Además de plantear profundas interrogantes respecto a la forma como son planificadas las políticas de seguridad social en Chile, el fallo del Tribunal Constitucional que derogó al artículo 38 ter de la Ley de Isapres, pone de manifiesto la incompetencia de un legislador que por 230 años, ha sido incapaz de racionalizar el mecanismo que fija las tarifas del seguro privado de salud.
Aproximadamente un 17% de la población nacional, perteneciente al estrato socio económico medio-alto, debe proteger su salud de la misma forma como lo haría con una pertenencia material.
Aunque padecer una enfermedad y chocar un vehículo suelen catalogarse como siniestros, un seguro de salud supone una diferencia sustancial, toda vez que el bien cautelado es nada menos, que el derecho a la vida.
A pesar de estas consideraciones de aceptación universal, el sistema Isapre fue ideado bajo la misma lógica mercantilista que rige a los seguros financieros comunes, definiéndose a un administrador que persigue el lucro, y donde los afiliados esperan capitalizar beneficios proporcionales a lo que pagan. Es decir, se contraviene profundamente a la filosofía fundacional del sistema de seguridad social, que desde un principio erigió a la solidaridad y el “socorro mutuo”, como sus pilares estructurales.
El sistema isapre ha castigado de manera permanente a los individuos vulnerables, quienes deben servir elevadas primas, o en su efecto, optar por menores coberturas de salud; viéndose obligados a permanecer cautivos en una aseguradora, de padecer alguna enfermedad relevante, o mejor dicho, costosa.
Una ambigua legislación, que protege los intereses del administrador por sobre las garantías de las personas, asociado a una autoridad permisiva que por largo tiempo legitimó continuos reajustes y reducciones en los beneficios de salud; decantaron finalmente en innumerables recursos judiciales en contra de las isapres; y en el aludido dictamen que cuestionó la validez constitucional de la tablas ponderadoras de riesgo. Lo anterior, ocasionó un vacío legal, la judicialización del sistema asegurador, y la necesidad expresa de reformular las reglas del juego.
El fallo derogatorio, dictado por una entidad habitualmente ajena a la implementación de políticas de seguridad social, es meramente conceptual, y abordó solo una parte del problema. Sin embargo, sus importantes repercusiones financieras y políticas, obligaron a que el Ejecutivo, después de asesorarse por un prestigioso panel de expertos, propusiera un nuevo maquillaje legal al seguro privado de salud, la Ley Corta de Isapres.
Desde luego, lo más trascendente es la introducción de un Plan Garantizado Salud (PGS), en la práctica otra modalidad de atención médica, obligatoria y cerrada, que se regirá por un mecanismo de reajustabilidad. único en el mundo, el IPC de la salud.
La instauración del plan garantizado (PGS), de tarifa plana e igualitaria, afectará preferentemente a los afiliados de salarios bajos, quienes no podrán solventar su valor con la actual cotización. Los beneficiarios que solo cuenten con el PGS, deberán adaptarse a un modelo cerrado de atención médica, donde se barajan coberturas menores que los promedios actuales. Es razonable conjeturar que se generará un considerable éxodo de afiliados isapre al seguro público, como también, un encarecimiento global de las primas para las personas que permanezcan en el sistema.
La introducción de esta modalidad adicional (PGS), que deberá convivir con las existentes (libre elección, GES y CAEC), añadirá mayor complejidad al imbricado sistema previsional privado de salud, contribuyendo a incrementar lo que es quizás su peor defecto, la dispersión aseguradora.
A la vista de la información disponible, los afiliados a isapres que quieran conservar la libre elección de sus prestadores médicos, se verán obligados a contratar planes complementarios de salud, en los cuales la normativa tarifaria seguirá siendo la misma. Es decir, larga vida a las tablas de factores de riesgo, ahora levemente atenuadas; como también, continuidad a las enfermedades preexistentes, por ende, a la cautividad.
Otro de los cambios que introducirá la Ley Corta de Isapres, es la modificación del formato de administración de los subsidios por incapacidad laboral (SIL). El nuevo escenario supone que los afiliados laboralmente activos deberán financiar este costo por separado, lo que implica un nuevo fraccionamiento del riesgo, y varias posibles consecuencias insuficientemente previstas.
Ante un panorama confuso, que amenaza con grandes cambios y ninguna solución de fondo, es lícito preguntarse:
¿Por qué en menos de 6 años el sistema previsional de salud ha requerido dos ajustes estructurales, que básicamente buscan lo mismo: garantizar derechos e introducir criterios de solidaridad?
Es más, la coincidencia no es solo de objetivos, ambas reformas replican dialéctica, utilizando los términos “garantizado” y plan complementario de salud, para definir conceptos completamente distintos.
Recordemos que la reforma GES (Garantías Explícitas en Salud), generó una serie de derechos de salud jurídicamente exigibles, donde las garantías constitucionales se encuentran cauteladas, pues las primas no se condicionan al riesgo individual, y tampoco existen las enfermedades preexistentes. Asimismo, el modelo de atención médica propuesto ofrece tratamientos integrales, que incluyen los medicamentos, y cuyo gasto de bolsillo no puede exceder al 20% del valor total de la prestación.
Vale decir, de haberse cumplido los objetivos perseguidos por la Reforma GES, la intervención del T.C. , y la consecuente Ley Corta de Isapres, no parecieran tener ningún sentido.
La incorporación de la Reforma GES al seguro privado de salud, significó en la práctica, la introducción de un nuevo modelo de atención que reaseguró a 69 enfermedades, ya cubiertas por el sistema libre elección. La mantención de dos modalidades, que aseguran en forma paralela las mismas enfermedades, dispersó la administración del riesgo, disminuyendo las coberturas que cada una de estas, hubiera otorgado por separado. Esta irracional forma de plantear un seguro médico, también estimula a que los usuarios utilicen más de una modalidad de atención para tratarse una misma enfermedad, lo que contribuye a incrementar el gasto en salud. Ahora bien, la introducción del nuevo PGS que propone la Ley Corta de isapres, teóricamente podría aumentar a tres alternativas terapéuticas por enfermedad.
A pesar que la modalidad GES es enormemente ventajosa para las personas, esta representa menos del 10% del gasto en salud que realizan las isapres, lo que resulta contraproducente. La explicación a esta irracional situación es sencilla. La industria de la salud privada en Chile, exhibe un altísimo grado de concentración e integración económica. Los seguros de salud, y los centros prestadores, responden a una misma intencionalidad financiera; generándose un incentivo perverso, caracterizado por un asegurador altamente eficiente en traspasar el riesgo a enfermar al valor de la cotización, al que le es conveniente otorgar las prestaciones médicas bajo la modalidad libre elección y en los centros de salud propios. Es así, como los planes médicos son diseñados con este fin, relegando a la modalidad GES a un segundo orden, para de esta forma no lesionar el negocio prestador.
Es evidente que para los prestadores de salud la modalidad libre elección resulta más conveniente, pues no los expone al riesgo que corren al otorgar un tratamiento GES, donde el pago asegurador es un monto fijo.
Un ordenamiento previsional así planteado, donde el asegurador y el prestador de los servicios médicos son un mismo ente económico cuya finalidad principal es el lucro, inevitablemente conduce a un descontrol del gasto en salud, y con esto, al incremento del valor del seguro médico.
¿Qué sistema previsional en salud, que intente seriamente regular sus costos puede funcionar así?
De concretarse esta nueva reforma al seguro privado de salud, que una vez más, pretende introducir contra natura criterios de equidad y solidaridad en un sistema individualista por definición; alrededor de medio millón de personas deberán abandonar las isapres, en tanto, los que permanezcan afiliados se verán obligados a pagar más. Los individuos que solo cuenten con el PGS, obtendrán menores coberturas y perderán la libre elección. Quienes contraten un plan complementario mantendrán una situación similar a la actual.
En vista del largo y tortuoso camino recorrido, que parece conducirnos inevitablemente al mismo punto de partida, hubiese sido más razonable que el T.C. declarara la inconstitucionalidad global del sistema isapre, para de esta forma obligarnos a replantear el sistema previsional de salud, que la con excepción de los grupos económicos controladores, a nadie tiene contento.
Marco Enríquez-Ominami
Presidente Partido Progresista
Dr. Rodrigo Martínez Peric
Coordinador Programático de Salud
Partido Progresista